DITUTUP ! Form Seleksi Pendaftaran Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 4A. IDENTITASNama Lengkap *Nomor Induk Kependudukan (NIK) *Nama Kepala Keluarga *Nomor Kartu Keluarga (KK) *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanEmail *Nomor HP *Tuliskan akun Instagram, FB, dan Twitter Saudara!Instagram *Facebook *Twitter *Alamat LengkapJalan/Perumahan *Desa/Kelurahan *Kecamatan *Kota/Kabupaten *Provinsi *ProvinsiNanggroe Aceh DarussalamSumatera UtaraSumatera SelatanSumatera BaratBengkuluRiauKepulauan RiauJambiLampungBangka BelitungKalimantan BaratKalimantan TimurKalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan UtaraBantenDKI JakartaJawa BaratJawa TengahDaerah Istimewa YogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara TimurNusa Tenggara BaratGorontaloSulawesi BaratSulawesi TengahSulawesi UtaraSulawesi TenggaraSulawesi SelatanMaluku UtaraMalukuPapua BaratPapuaPapua TengahPapua PegununganPapua SelatanPapua Barat DayaWilayah Program *SelectMedanPadangPalembangJakartaBogorBandungYogyakartaSoloSurabayaMalangSemarangBaliMakassarUniversitas Asal *SelectUniversitas Sumatera UtaraUniversitas AndalasUniversitas SriwijayaUniversitas IndonesiaInstitut Pertanian BogorInstitut Teknologi BandungUniversitas PadjadjaranUniversitas Sebelas MaretUniversitas Gadjah MadaUniversitas AirlanggaInstitut Teknologi Sepuluh NopemberUniversitas BrawijayaUniversitas UdayanaUniversitas HasanuddinUniversitas DiponegoroSemester *SelectSemester 7Semester 8Semester 9Fakultas Asal *contoh : Fakultas Teknologi Pertanian, Fakultas Ilmu Sosial dan Politik, dllJurusan Asal *IPK *contoh : 3.56 ; 4.00; dllB. INFORMASI KELUARGANama Ayah *Pekerjaan Ayah *SelectTidak BekerjaNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang BesarPedagang KecilBuruhPensiunanTenaga PengajarPimpinanSudah meninggalLainnyaLainnya Pekerjaan AyahPendidikan Ayah *SelectSD/sederajatSMP/sederajatSMA/sederajatD1/D2/D3SI/S2/S3Penghasilan Ayah *Select0 - 500.000600.000 - 1.000.0001.100.000 - 2.000.0002.100.000 - 4.000.0004.100.000 - 5.000.0005.100.000 - 20.000.000Nama Ibu *Pekerjaan Ibu *SelectTidak BekerjaNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang BesarPedagang KecilBuruhPensiunanTenaga PengajarPimpinanSudah meninggalLainnyaLainnya Pekerjaan IbuPendidikan Ibu *SelectSD/sederajatSMP/sederajatSMA/sederajatD1/D2/D3SI/S2/S3Penghasilan Ibu *Select0 - 500.000600.000 - 1.000.0001.100.000 - 2.000.0002.100.000 - 4.000.0004.100.000 - 5.000.0005.100.000 - 20.000.000C. ORGANISASI DAN PRESTASIApakah Saudara sebelumnya pernah menerima beasiswa? *YATIDAKJika Ya, sebutkan nama beasiswa tersebut! * Kapan periode Saudara mendapatkan beasiswa tersebut ? * Apa saja benefit yang Saudara dapatkan dari beasiswa tersebut? * Apa lembaga pemberi beasiswa tersebut? * Apakah Saudara memiliki organisasi unggulan dalam 3 tahun terakhir? *YATIDAK Apa jabatan Saudara di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/SekretarisKetua/MWA/Founder/CEO Pada level apa organisasi tersebut?SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan organisasi tersebut! *Tambah Organisasi! #2 *YATIDAK Apa jabatan Saudara di organisasi tersebut? #2 *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/SekretarisKetua/MWA/Founder/CEO Pada level apa organisasi tersebut? #2SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan organisasi tersebut! #2 *Tambah Organisasi! #3 *YATIDAK Apa jabatan Saudara di organisasi tersebut? #3 *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/SekretarisKetua/MWA/Founder/CEO Pada level apa organisasi tersebut? #3SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan organisasi tersebut! #3 * Apakah Saudara memiliki prestasi akademik/non-akademik dalam 3 tahun terakhir? *YATIDAK Juara berapa prestasi tersebut? *SelectHarapan/FinalisJuara 1Juara 2Juara 3 Pada tingkat apa prestasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan prestasi tersebut *Tambah Prestasi! #2 *YATIDAK Juara berapa prestasi tersebut? #2 *SelectHarapan/FinalisJuara 1Juara 2Juara 3 Pada tingkat apa prestasi tersebut? #2 *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan prestasi tersebut #2 *Tambah Prestasi! #3 *YATIDAK Juara berapa prestasi tersebut? #3 *SelectHarapan/FinalisJuara 1Juara 2Juara 3 Pada tingkat apa prestasi tersebut? #3 *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan prestasi tersebut #3 * Apakah Saudara pernah mengikuti program Pertukaran Mahasiswa? *YATIDAKSebutkan program pertukaran Mahasiswa tersebut! Pada level apa program pertukaran tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalJelaskan program pertukaran Mahasiswa tersebut * Apakah Saudara memiliki Karya Ilmiah/Jurnal/Riset yang telah dipublikasikan? *YATIDAKSebutkan dan jelaskan riset/karya ilmiah/jurnal Saudara tersebut! *NextLeadership Project adalah Laboratorium personal yang melahirkan inovasi sosial pemberdayaan dengan fokus menebar kebermanfaatan, misalnya iyang bergerak dibidang pendidikan, kesehatan, pemberdayaan, politik, enterpreneur, teknologi digital, dan sebagainya. Apakah Saudara memiliki Leadership Project yang sudah berjalan? *YATIDAKJika YA, tuliskan nama Leadership Project tersebut! *Jika TIDAK, tuliskan ide/gagasan Saudara? * Sudah berapa lama Leadership Project Saudara berjalan? *Select< 5 bulan5 bulan -1 tahun1 tahun - 2 tahun,> 2 tahunJika hanya ide/gagasan, pilih jawaban yang sesuai kondisi leadership project SaudaraPada tingkat apa Leadership Project tersebut? *SelectDesa/KelurahanKecamatanKabupaten/KotaProvinsi/NasionalJika hanya ide/gagasan, pilih jawaban yang sesuai kondisi leadership project SaudaraApa posisi Saudara dalam Leadership Project tersebut? *SelectFounder/LeaderFollowerJika hanya ide/gagasan, pilih jawaban yang sesuai kondisi leadership project SaudaraJelaskan peran Saudara dalam Leadership Project tersebut? *Jika hanya ide/gagasan, jawab sesuai kondisi Leadership Project SaudaraSiapa sasaran Leadership Project yang Saudara jalankan? *Jika hanya ide/gagasan, , jawab sesuai kondisi Leadership Project SaudaraBerapa jumlah penerima manfaat dari Leadership Project Saudara hingga saat ini? *Select0-50 orang51-100 orang101-200 orang> 200 orangJika hanya ide/gagasan, pilih jawaban yang sesuai kondisi Leadership Project SaudaraBerapa jumlah SDM yang terlibat dalam pengelolaan Leadership Project Saudara? *Select1-10 orang11-20 orang21-30 orang> 30 orangJika hanya ide/gagasan, pilih jawaban yang sesuai kondisi Leadership Project SaudaraBerapa total anggaran yang sedang/telah Saudara kelola dalam Leadership Project hingga saat ini? *Jika hanya ide/gagasan, jawab sesuai kondisi leadership project Saudara Tuliskan nama website,sosial media,dsb Leadership Project tersebut! * Jelaskan secara umum perencanaan Leadership Project Saudara dalam waktu 1-5 tahun kedepan * Apakah kegiatan Leadership Project Saudara pernah dimuat di media cetak/online dalam 6 bulan terakhir? *YATIDAK Jika YA, pada tingkat apa media tersebut? *SelectKampusDaerah/WilayahNasionalInternasional Tuliskan nama media tersebut dan jelaskan tentang tulisan tersebut! * Apakah ada Lembaga/Organisasi/Komunitas yang Diajak Berkolaborasi? *YATIDAK Jika YA, sebutkan nama Lembaga/Organisasi/Komunitas tersebut *PreviousNextE. RENCANA STUDI LANJUTApakah Saudara memiliki rencana studi lanjut S2? *YATIDAKJika pilihan YA, jelaskan alasanya! * Sebutkan negara yang menjadi tujuan rencana studi lanjut Saudara? *Contoh: (Indonesia, Malaysia, Jepang, Inggris, dll) Kapan Saudara akan mencapai target studi lanjut tersebut! *1 tahun kedepan2 tahun kedepan3 tahun kedepan4 tahun kedepan Sebutkan nama kampus yang akan Saudara jadikan tujuan? *Tuliskan dengan huruf kapital Sebutkan jurusan/program studi yang menjadi target Saudara? * Apa korelasi jurusan/program studi rencana studi lanjut Saudara terhadap profesi pasca studi? *Bagaimanakah kemampuan Bahasa Inggris Saudara ? *AKTIFPASIF Tuliskan skor TOEFL/IELTS yang terbaru! *Diperbolehkan mencantumkan skor Prediction Apakah Saudara memiliki kemampuan bahasa asing lainnya? *YATIDAKJika YA, apa bahasa asing lainnya tersebut? Jelaskan life plan Saudara 1-5 tahun ke depan! (2-3 paragraf) *F. REKOMENDASI TOKOH Tuliskan nama tokoh beserta dengan gelar pendidikan yang telah memberikan rekomendasi kepada Saudara! *Pada posisi apakah tokoh yang telah merekomendasikan Saudara ? *Sebutkan posisi tokoh tersebut Tuliskan alamat lengkap tokoh yang memberikan rekomendasi tersebut! * Tuliskan nomor handphone tokoh yang memberikan rekomendasi tersebut! * Tuliskan alamat email tokoh yang memberikan rekomendasi tersebut! *PreviousNextUNGGAH DOKUMENFoto Terbaru * Click or drag a file to this area to upload. Max. 1MBCV/Biodata Diri (dalam PDF) * Click or drag a file to this area to upload. Max. 2MBSurat Rekomendasi (dalam PDF) * Click or drag a file to this area to upload. Max. 2MBSertifikat Bahasa Asing (TOEFL/IELTS (Official atau Prediction) (dalam PDF) * Click or drag a file to this area to upload. Max. 2MBSertifikat Prestasi (dalam PDF) * Click or drag a file to this area to upload. Satukan dalam satu file .PDF (Max. 2MB)Transkip Nilai (dalam PDF) * Click or drag a file to this area to upload. Max. 2MBBukti Follow Akun Instagram (@baktinusaid) dan (@lpi_dd) * Click or drag a file to this area to upload. Satukan dalam satu file .PDF (Max. 1MB)setuju *Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan adalah benar dan dengan sejujur-jujurnya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka saya bersedia menerima sanksi dan dinyatakan tidak lolos dalam seleksi.PreviousSubmit
